去年我管了将近四百个住院病人,门诊量一千八百多。数字摆在这儿,说不上多好看,但每个数字背后都有一堆改过又改的医嘱、几个夜里翻来覆去想的诊断,还有那些终于找到合适剂量的患者。
跟去年比,最大的变化不是什么新技术、新理论。有一个很具体的点:我对“医嘱执行”这四个字的理解不一样了。
以前写医嘱,我照着指南来。舍曲林50mg起始,两周后加到100mg,再两周评估。这套流程刻在脑子里,写起来顺手。今年三月份,一个三十出头的强迫症患者让我重新想了这件事。他入院时y-bocs评分28分,我开舍曲林,按常规加量到150mg每天。三周过去,评分只降到25分。每天洗手和检查的时间仍然超过六小时。我差点要给他换药。那天查房多问了一句:“你具体怎么吃药的?”他掏出手机——他把舍曲林和晚上吃的奥氮平放在同一个药盒里,睡前一起吞。舍曲林半衰期大约24小时,早上服和晚上服的血药浓度曲线不一样,何况跟奥氮平同服可能影响吸收。我让他改成早上空腹吃,剂量不变。两周后评分掉到18分。
这个事让我琢磨了很久。我当时想,要是没问那一句呢?他可能住满一个月,评分降一点,出院,然后继续无效治疗。后来我把“医嘱执行”拆成两个动作:一个是开什么药、多大剂量,另一个是患者实际怎么吃。第二个动作以前我觉得是护士交接班的事,现在我亲自做。每个新入院的病人,我会坐下来花十分钟跟他过一遍:早上还是晚上?饭前还是饭后?漏了一顿怎么办?这些细节指南上没有,但漏掉一个就可能白费几周的治疗。
说到新旧方法的差异,另一个变化在急性激越的处理上。去年碰到激越病人,我第一反应是肌注氟哌啶醇。效果好,起效快,但副作用也大。今年我开始先试口服奥氮平口崩片,同时调环境——把灯光调暗,减少医护人员进出,让家属退出去。大概一半的病例,口服就能在三十分钟内稳住。剩下的一半再上针剂。算下来氟哌啶醇的用量比去年少了将近三成。这不是说我治得更好了,而是我慢慢能分清:有些激越是器质性的兴奋,必须快速药物干预;另一些是情境反应,药物只是辅助,真正管用的是不给他添乱。
九月份有个夜班,急诊送来一个三十五岁女性,吞了一整瓶劳拉西泮,大概50mg。家属说她刚确诊双相,医生开了碳酸锂和劳拉西泮,她觉得“没救了”。常规处理是洗胃、活性炭、监测呼吸。做完这些她醒了,第一句话是“下次我会找个没人的地方死”。值班的年轻医生打算直接开约束医嘱。我拦了一下。不









